أصرح أنا الموقع أدناه أنني اطلعت على الشروط العامة للتأمين و موافق عليها و بأن التفاصيل و المعلومات و الأجوبة الواردة في هذا الطلب هي صحيحة و انني أوافق أن يكون هذا التصريح و الأجوبة المعطاه أساسا للعقد بيني و بين شركة دلتا للتأمين المساهمة المحدودة عمان/الأردن ، كما أن هذا التأمين لا يكون ساريا حتى يصدر العقد و يسلم لي و ان عدم صحة أي معلومة في هذا الطلب من شأنها أن تؤثر بشكل جوهري و أساسي في قبول الشركة للتأمين فإنه يسقط الحق في المطالبة بالتعويض بموجب العقد الصادر . كما و أنني أفوض أي طبيب ، مستشفى ، عيادة شركة تأمين أو أية شركة أو مؤسسة أخرى أو شخص لديه أية معلومات عني بأن يعطي شركة دلتا للتأمين المساهمة المحدودة جميع المعلومات المتعلقة بصحتي أو تاريخي الطبي أو إقامتي في أي مستشفى ، استشارة ، تشخيص ، علاج ، مرض ،علة أو حوادث سيارات . كما و أن صورة هذا التفويض تعتبر صالحة للغايات المذكورة ،كما لو كانت الأصل .
و من حق شركة التأمين طلب مزيد من المعلومات و التي تفيد شركة التأمين وعلى نفقة المؤمن له